La drépanocytose

On pense que l’anomalie de l’hémoglobine drépanocytaire est originaire d’Afrique, où elle est le plus souvent rencontrée, l’Inde étant également considérée comme un lieu d’origine de la maladie. L’HbS est également répandue dans la population indigène du monde arabe et de certains pays méditerranéens (certaines parties de la Grèce, de la Turquie et du sud de l’Italie).

Dans le passé, la traite des esclaves a eu pour conséquence le déplacement des populations africaines vers l’Amérique du Nord et du Sud ; la maladie est donc couramment rencontrée aux États-Unis, au Brésil et dans les îles des Caraïbes. Plus récemment, les migrations ont conduit au déplacement du gène dans presque toutes les régions du monde, en particulier en Europe occidentale et septentrionale.

Selon les données épidémiologiques actuelles, environ 7% de la population mondiale est porteuse d’un gène anormal de l’hémoglobine, et plus de 500 000 enfants atteints naissent chaque année. Plus de 70% d’entre eux présentent une drépanocytose et les autres sont atteints de syndromes thalassémiques. Un nombre important d’enfants touchés, nés dans des pays en développement, meurent encore aujourd’hui sans avoir été diagnostiqués ou après un diagnostic erroné, recevant un traitement sous-optimal ou laissés sans traitement.

Dépistage des nouveau-nés ou néonatal:

Le dépistage des nouveau-nés, ou néonatal, permet d’identifier à la fois les porteurs de la drépanocytose, mais aussi les patients atteints.

Les enfants atteints de drépanocytose doivent être identifiés à la naissance grâce à un test spécial et se voir proposer des soins médicaux spéciaux à un stade précoce visant à prévenir les complications. Grâce à un diagnostic et à un traitement précoces, ainsi qu’à l’éducation et à la participation des parents, il a été démontré que les complications anticipées peuvent être évitées et que les enfants ont de meilleures chances de survie. La drépanocytose devient une maladie chronique compatible avec de bonnes chances de survie. Ceci est rendu possible grâce à des interventions telles que la prophylaxie par administration de pénicilline et les vaccinations pour prévenir les infections, ainsi qu’un suivi attentif dans une clinique spécialisée.

Pour identifier les patients dès leur naissance, les programmes de dépistage néonatal sont de plus en plus adoptés à travers le monde, y compris dans de nombreux pays où la drépanocytose a été introduite par de récentes migrations.

Cette affection peut entraîner toute une série de complications, souvent de manière soudaine, à la suite d’une crise douloureuse. Les signes et symptômes de la drépanocytose varient considérablement d’une personne à l’autre. Certaines personnes atteintes sont en assez bonne santé et sont diagnostiquées à un âge relativement avancé ; d’autres sont fréquemment hospitalisées et présentent de nombreuses complications, tandis que d’autres encore meurent précocement de la maladie et de ses complications. Les raisons de cette variabilité marquée du spectre clinique de la maladie ne sont pas toutes connues.

Certaines des principales complications à prévoir comprennent :

Les crises douloureuses sont la manifestation la plus courante de la drépanocytose à tout âge et dominent le tableau clinique de la drépanocytose. Celles-ci sont généralement aiguës et souvent très fortes.

Au cours de la petite enfance ou de l’enfance ::

La première manifestation de la drépanocytose chez les nourrissons est la dactylite ou syndrome main-pied qui est un gonflement douloureux et une rougeur des mains et des pieds. Par ailleurs, les nourrissons et les jeunes enfants atteints de drépanocytose sont extrêmement vulnérables aux infections pulmonaires potentiellement mortelles (pneumonie), aux infections du sang (septicémie), de la muqueuse du cerveau (méningite) et des os (ostéomyélite). Les enfants de moins de cinq ans sont les plus exposés à ces infections. Les infections les plus préoccupantes sont causées par quelques types de bactéries, dont le Streptococcus pneumoniae (pneumocoque), le Haemophilus influenzae de type b (Hib), le Neisseria meningitidis (méningocoque) et la Salmonella. Les autres infections auxquelles les enfants atteints de drépanocytose sont vulnérables sont celles causées par les virus de la grippe.

La séquestration splénique aiguë est l’une des principales causes de décès chez les enfants atteints de drépanocytose et constitue une urgence médicale. La plupart des cas surviennent entre l’âge de 3 mois et 5 ans. Dans cet état, la rate emprisonne rapidement le sang, entraînant l’apparition soudaine d’une anémie sévère, un collapsus circulatoire et la mort en quelques heures si cette complication n’est pas détectée et traitée rapidement. Les enfants atteints présentent une pâleur sévère soudaine, un choc et une distension abdominale douloureuse du côté gauche (ballonnements) avec une rate hypertrophiée et souvent massive. La séquestration splénique aiguë a un taux de récidive élevé, en particulier chez les nourrissons de moins d’un an.

Chez la plupart des enfants, le volume de la rate reste augmenté pendant les premières années de la vie, mais à l’âge de 6 ans, elle devient généralement petite et non fonctionnelle en raison des cicatrices causées par la falciformation récurrente et les infarctus spléniques répétés. C’est pourquoi la séquestration splénique aiguë est généralement peu fréquente après 6 ans de vie.

Chez les enfants plus âgés, les adolescents et les jeunes adultes :

Le syndrome thoracique aigu est la première cause de décès précoce et la deuxième cause d’hospitalisation chez les patients atteints de drépanocytose. Elle est causée par des cellules falciformes piégées dans les vaisseaux sanguins des poumons ou par une infection ou une embolie graisseuse ou médullaire. Environ 50% des cas de syndrome thoracique aigu surviennent quelques jours après l’hospitalisation, déclenchant des crises douloureuses aiguës.

L’AVC ( accident vasculaire cécébral) est observé principalement chez les jeunes enfants atteints de drépanocytose La meilleure façon de savoir si un enfant présente un risque élevé de subir un AVC est d’effectuer un test spécial appelé Doppler transcrânien (DTC). Ce test mesure la vitesse du flux sanguin vers le cerveau. Lorsqu’il apparaît que le sang circule à une grande vitesse dans les vaisseaux cérébraux, l’enfant court un risque élevé de subir un AVC. Souvent, l’AVC peut être silencieux, c’est-à-dire sans manifestations cliniques.

Moins fréquemment et plus encore chez l’adulte, l’AVC peut être dû à une hémorragie cérébrale (AVC hémorragique).

Une conséquence grave de l’anémie, des accidents vasculaires cérébraux et des infarctus cérébraux silencieux est l’apparition de troubles neurocognitifs. Il s’agit souvent d’une complication sous-diagnostiquée et détectée par des tests spéciaux qui évaluent l’intelligence, la mémoire et la compréhension (tests neuropsychiatriques et neurocomportementaux) et non par l’imagerie du cerveau ou des vaisseaux sanguins du cerveau. Afin d’identifier cette complication à un stade précoce, tous les enfants atteints de drépanocytose doivent être dépistés par des examens de routine, dès l’âge de 6 ans.

Anémie aigue : La majorité des patients atteints de drépanocytose (SCD) présentent un certain degré d’anémie initiale due à la mort prématurée (hémolyse) des globules rouges falciformes. Les symptômes de l’anémie comprennent une pâleur (jaunissement de la peau jaune), le fait de se fatiguer facilement, une irritabilité, des maux de tête, une perte d’appétit et une croissance ralentie. Les personnes atteintes de drépanocytose peuvent également souffrir d’anémie aiguë (apparaissant soudainement) dont les causes peuvent être:

1. Emprisonnement soudain du sang dans la rate (séquestration splénique aiguë)
2. Arrêt brutal de la production de cellules sanguines (épisode aplasique) dû à certaines infections. Cela signifie un arrêt soudain de la production de cellules sanguines. Il peut être causé par des infections le plus souvent à parvovirus B19.
3. Dégradation excessive des globules rouges (crise hyperhémolytique). L’augmentation de l’hémolyse peut survenir au cours d’un épisode de douleur, d’une infection, de l’exposition à un médicament ou peut être due à une réaction aiguë ou retardée à une transfusion de globules rouges.

La nécrose avasculaire survient généralement entre l’âge de 15 et 50 ans et est peu fréquente chez les jeunes enfants. Cette condition est observée lorsque le flux sanguin vers certaines zones du corps présentant un apport sanguin de base médiocre est ralenti et empêché par des cellules falciformes, ce qui entraîne une dégradation des tissus (nécrose). Elle survient principalement au niveau de la hanche (tête fémorale) qui souffre d’une perte de l’approvisionnement en sang (avascularité), due à des cellules falciformes obstructives. Une autre articulation vulnérable est l’épaule (tête humérale).

L’ostéomyélite, infection touchant les os, affecte principalement les os longs des jambes, des cuisses et des bras et est souvent une complication des ulcères de jambe. Les 2 bactéries les plus fréquemment observées dans l’ostéomyélite sont la salmonelle, responsable de la fièvre typhoïde et de la gastro-entrite, et le staphylocoque doré.

Osteomyelitis, an infection of the bones, affects mostly the long bones of the legs, thighs and arms and is often a complication of leg ulcers. The 2 most frequent bacteria seen in osteomyelitis are Salmonella, which causes typhoid fever and gastro-entritis, and Staphylococcus aureus.

L’ostéoporose ou faiblesse des os, qui présentent une faible densité minérale osseuse (DMO), est une complication très fréquente observée chez 30 à 80% des patients atteints de drépanocytose. Elle est souvent asymptomatique et touche principalement la colonne vertébrale. L’ostéoporose peut entraîner des fractures des os longs (observées chez 15 à 30% des patients atteints de drépanocytose) et des douleurs et déformations osseuses.

Les ulcères de jambe sont des lésions douloureuses autour de la cheville, observées chez 10 à 20% des patients atteints de drépanocytose, et apparaissent généralement entre l’âge de 10 et 50 ans.

La drépanocytose affecte la vésicule biliaire, le foie et les petits et gros canaux qui transportent la bile à l’intérieur et à l’extérieur du foie (canaux biliaires). Ceux-ci sont principalement dus à des épisodes récurrents de blocage du flux sanguin par les cellules falciformes et à une augmentation de la bilirubine due à l’hémolyse des globules rouges, ce qui entraîne la formation de calculs biliaires. D’autres causes de maladie du foie dans la drépanocytose comprennent les infections virales et l’augmentation du fer dans le foie en raison de transfusions sanguines infectées.

Les problèmes rénaux chez les patients atteints de drépanocytose commencent souvent dès l’enfance et plus rarement dans la petite enfance. Les examens habituels de la fonction rénale apparaissent souvent normaux, même en l’existence d’une maladie rénale chronique, jusqu’à ce que des lésions rénales importantes se produisent. Dans le cas de la drépanocytose, le rein peut être affecté de diverses manières : Obstruction de la circulation sanguine par les globules rouges falciformes, incapacité de concentration de l’urine, les patients urinant plus que la normale et souffrant d’énurésie nocturne jusqu’à un âge plus avancé, infections assez fréquentes de la vessie et des reins, en particulier pendant la grossesse. Avec l’âge et l’obstruction répétitive des vaisseaux sanguins qui alimentent les reins, le glomérule (la partie du rein qui filtre les déchets sanguins et forme l’urine primitive) peut être endommagé et une insuffisance rénale peut se développer. Cette complication est généralement précédée de la perte excessive d’une protéine (albumine) dans l’urine.

Le priapisme est une érection douloureuse et non désirée du pénis observée chez environ 35% des garçons et des hommes. Le priapisme est observé à tout âge et est dû à une diminution du flux sanguin et de l’oxygène dans le pénis, due à la falciformation. Au fil du temps, le priapisme peut endommager le pénis et entraîner une impuissance partielle ou totale.

Problèmes oculaires : le blocage du flux sanguin par les cellules drépanocytaires peut affecter n’importe quelle partie de l’œil et entraîner plusieurs complications, notamment des saignements, des cicatrices et plus rarement la cécité. Le fond de l’œil (rétine), qui est la partie la plus importante pour la vision, est le plus sensible à ce blocage car il contient de minuscules vaisseaux sanguins.

Plus ils avancent en âge, plus les patients atteints de drépanocytose ont besoin de transfusions pour traiter et prévenir des complications autres que l’AVC. Les transfusions sanguines entraînent inévitablement une surcharge en fer. Ainsi, les personnes qui subissent des transfusions régulières doivent être étroitement surveillées pour détecter une surcharge en fer, et doivent recevoir un traitement d’élimination précoce du fer (chélation) permettant de réduire les niveaux de fer.

Le traitement vise généralement à éviter les crises, à soulager les symptômes et à prévenir les complications. Les bébés et les enfants âgés de 2 ans et moins, atteints d’anémie falciforme, devraient consulter fréquemment un médecin. Les enfants de plus de 2 ans et les adultes atteints d’anémie falciforme doivent consulter un médecin au moins une fois par an. Les traitements peuvent inclure des médicaments visant à réduire la douleur et prévenir les complications, et des transfusions sanguines, ainsi qu’une greffe de moelle osseuse.

Vaccinations:

Les vaccinations infantiles sont importantes pour prévenir la maladie chez tous les enfants. Ils sont encore plus importants pour les enfants atteints de drépanocytose, car les infections peuvent être, chez eux, très graves. L’immunisation des enfants avec le vaccin conjugué antipneumococcique 7-valent en plus du vaccin antipneumococcique polyosidique 23-valent est particulièrement importante. Il est également recommandé de les vacciner contre le méningocoque et l’Haemophilus influenzae de type b (Hib), conformément au calendrier vaccinal national de chaque pays. Le vaccin contre l’hépatite B ne doit pas être négligé chez les receveurs potentiels de transfusion sanguine. La vaccination annuelle contre la grippe après l’âge de six mois est également recommandée (Mehta SR et al. Am Fam Physician. 15 juillet 2006;74(2):303-310).

La prise d’antibiotiques pour prévenir les infections :

Les enfants atteints de drépanocytose devraient commencer à prendre de la pénicilline vers l’âge de 2 mois et poursuivre jusqu’à l’âge d’au moins 5 ans. Ce traitement aide à prévenir les infections, telles que les pneumonies, qui peuvent être mortelles pour un nourrisson ou un enfant atteint d’anémie falciforme. À l’âge adulte, si la rate a été retirée ou si le patient a développé une pneumonie (syndrome thoracique aigu), la pénicilline doit être prise tout au long de la vie.

L’hydroxyurée:

Lorsqu’elle est prise quotidiennement, l’hydroxyurée réduit la fréquence des crises douloureuses et pourrait réduire le nombre de transfusions sanguines et d’hospitalisations nécessaires. L’hydroxyurée agit en stimulant la production d’hémoglobine fœtale, un type d’hémoglobine que l’on trouve chez les nouveau-nés et qui contribue à prévenir la formation de cellules falciformes.

Transfusions sanguines :

Le sang transfusé augmente le nombre de globules rouges normaux dans la circulation, contribuant à soulager l’anémie, mais également à réduire la production de globules rouges par le propre tissu hématopoïétique du patient dans la moelle osseuse, ce qui réduit également la production de cellules falciformes. Chez les enfants atteints d’anémie falciforme à haut risque d’accident vasculaire cérébral, des transfusions sanguines régulières peuvent réduire le risque. Les transfusions peuvent également être utilisées pour traiter d’autres complications de la drépanocytose, ou être administrées pour prévenir des complications. Si de nombreux patients reçoivent désormais des transfusions régulières pour ces raisons, ils doivent cependant faire face aux complications possibles induites par les transfusions, notamment l’accumulation de fer, l’allo-immunisation et l’hépatite virale. La surveillance de la surcharge en fer, comme dans la thalassémie, nécessitant éventuellement la prise de médicaments chélateurs du fer devient une partie importante de la prise en charge.

La greffe de moelle osseuse (GMO), également appelée greffe de cellules souches hématopoïétiques (GCSH) :

Elle consiste à remplacer la moelle osseuse atteinte d’anémie falciforme par la moelle osseuse saine d’un donneur. La procédure requiert généralement de faire appel à un donneur compatible, comme un frère ou une sœur, non atteint(e) d’anémie falciforme. Dans de nombreux cas, aucun donneur n’est disponible (voir la section GMO sur la thalassémie). Cette procédure est recommandée pour les enfants ou les jeunes patients atteints d’une maladie grave.

Le voxelotor (Oxbryta™) :

Il s’agit d’un inhibiteur de polymérisation de l’hémoglobine S, récemment approuvé par la FDA. En augmentant l’affinité de l’hémoglobine pour l’oxygène, le voxelotor bloque les contacts intermoléculaires de l’HbS, empêchant ainsi la création de fibres HbS. Lors d’essais cliniques, 65% des patients recevant 1 500 mg du médicament et 33% des patients prenant 900 mg ont présenté une augmentation de l’hémoglobine de plus de 1 g/dL à 24 semaines, ceci indépendamment du traitement de fond par hydroxyurée. Le voxelotor a été bien toléré par les patients.

Le crizanlizumab (Adakveo®) :

Récemment approuvé par la FDA, il vise à diminuer la fréquence des crises douloureuses. Il s’agit d’un anticorps monoclonal dirigé contre la p-sélectine, substance responsable de l’adhésion des globules rouges falciformes à l’endothélium vasculaire. En bloquant l’activité de la p-sélectine, il contribue à réduire l’inflammation et la vaso-occlusion. Lors d’essais cliniques, il a été démontré que le crizanlizumab à 5 mg/kg combiné à la prise concomitante d’hydroxyurée augmente les chances d’absence de crise vaso-occlusive (CVO) sur un an. La substance est administrée par perfusion intraveineuse, et est dotée d’une demi-vie de 30 jours.  Des effets secondaires ont été ressentis par 10% des patients lors de l’essai, notamment des maux de tête, des douleurs dorsales, des nausées, des arthralgies, des douleurs musculo-squelettiques et un prurit.

La thérapie génique :

La thérapie génique dans le traitement de la drépanocytose est prometteuse. Le premier patient traité par greffe de cellules souches hématopoïétiques autologues transduites par un vecteur β-globuline, a été signalé en 2017 par le groupe Bluebird Bio de l’hôpital Necker pour enfants de Paris. Les National Institutes of Health (NIH) ont récemment présenté les résultats préliminaires d’un essai clinique multicentrique national (États-Unis) en cours sur la thérapie de remplacement génique.

L’édition de gènes :

Cette approche prometteuse de la correction des défauts génétiques n’a pas encore été introduite dans les essais cliniques humains pour la drépanocytose.

SCD Coalition a lancé nouvelles fiches d’information contenant des informations vérifiées pour les patients et les soignants sur 3 thérapies contre la drépanocytose disponibles aux États-Unis.

Découvrez-les ICI